Влияние ультразвукового метода диагностики на плод.
С момента внедрения в клиническую практику ультразвукового метода диагностики в печати периодически появляются отдельные сообщения о возможном его неблагоприятном влиянии на плод.
Да, в подавляющем большинстве применяемых в настоящее время в акушерстве диагностических приборов используется ультразвук. Это - эхография, допплерография и кардиотокография. Существование очевидных физических эффектов ультразвука (повышение температуры тканей, явление кавитации) потребовало проведения множественных исследований с целью выявления его неблагоприятного воздействия на биологические объекты.
Известно, что ткани эмбриона (первые недели беременности) более чувствительны к ультразвуковому воздействию, чем ткани зрелого плода, что экспериментально подтверждено Tayior и Dyson при действии ультразвука высокой интенсивности на куриные эмбрионы. Облучению они подвергались через 18 часов инкубации, то есть на стадии, эквивалентной 3-недельной беременности у человека. Отмечено, что при воздействии ультразвука интенсивностью 10 Вт/см², что значительно выше интенсивности, используемой в диагностических ультразвуковых приборах, частота пороков развития не превышала таковую в контрольной серии.
Эксперименты проводились и на более поздней стадии развития эмбриона, соответствующей примерно 6-недельной беременности у человека. Используемые ранее параметры не привели к каким-либо отрицательным последствиям.
Кроме того, следует отметить, что УЗ-приборы работают в импульсном режиме: продолжительность импульсов - 1 микросекунда, а интервал между ними - 1 миллисекунда, то есть фактически время облучения составляет всего одну тысячную долю от общего времени обследования. При этом следует иметь в виду, что только около 50% ультразвуковой энергии доходит до исследуемого объекта вследствие эффекта поглощения и отражения ультразвуковые волн вышележащими тканями.
В настоящее время накоплен большой клинический материал, посвященный анализу действия ультразвука диагностической интенсивности на организм плода человека. Большинство исследователей, изучающих воздействие ультразвука в разные периоды внутриутробного развития, не отмечают его отрицательного влияния на организм ребенка.
В настоящее же время можно сказать, что все опасения, связанные с УЗИ, носят гипотетический характер. Инструкция безопасности Европейской федерации обществ по применению ультразвука в медицине так оценивает сложившуюся ситуацию: "Рутинные клинические исследования в реальном масштабе времени каждой женщине в течение беременности не противопоказаны вследствие отсутствия каких-либо известных в настоящее время доказательств вредного действия ультразвука, и их проведение должно быть оставлено на усмотрение клиницистов". При этом допустимая максимальная интенсивность ультразвука, по данным Европейской ассоциации перинатальной медицины, не должна превышать 100 мВт/см². Учитывая это, при проведении УЗИ необходимо использовать минимальную, но достаточную для получения качественного изображения интенсивность ультразвука, неукоснительно соблюдая основной принцип безопасности его применения - «так низко, как только возможно».
Насколько можно доверять данным УЗИ? Известно немало случаев, когда оно показывало патологию, а дети тем не менее рождались вполне здоровыми.
Дело в том, что ультразвуковой прибор сам не ставит диагноз. Заключение делает врач на основании собственной интерпретации полученных данных. Поэтому допущенные диагностические ошибки при использовании приборов с достаточной разрешающей способностью можно объяснить низкой квалификацией врача, проводящего УЗИ. В нашей практической работе мы часто сталкиваемся с подобными ситуациями при консультации беременных, которых направляют из других медицинских учреждений для подтверждения диагноза. Из пороков развития головного мозга, например, наиболее часто ошибочно ставят диагноз гидроцефалии плода. Чем можно объяснить подобные ситуации?
В настоящее время отмечается повальное увлечение ультразвуковой диагностикой, что связано с безвредностью, доступностью, распространенностью, востребованностью метода и его кажущейся простотой. Именно кажущейся, так как в действительности для правильной интерпретации эхограмм требуются опыт работы и теоретические знания, ничуть не меньшие, чем, например, в рентгенологии.
В указанной статье приводится случай, когда на основании выявленных при УЗИ отклонений в ранние сроки развития беременности пациентке рекомендовали ее прервать, от чего она отказалась, и в дальнейшем на более поздних сроках никаких особенностей в развитии этого плода УЗИ уже не выявляло. В этом примере ошибочные рекомендации объясняются недостаточным опытом врача, который расценил отмечаемые в норме особенности как патологические. В нашей практике мы нередко встречаемся со случаями, когда при выявлении кист сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга рекомендуют прерывать беременность. Однако известно, что такие кисты, как правило, исчезают к 24-й неделе беременности и, даже если сохраняются до конца беременности, не вызывают каких-либо нарушений психомоторного развития. К этому выводу мы пришли, наблюдая более 200 детей с изолированными кистами сосудистых сплетений боковых желудочков.
Подобных примеров очень много. То есть в большинстве наблюдений ошибки диагностики можно объяснить недостаточной подготовленностью врача. К сожалению, низкий уровень диагностики также напрямую связан с использованием устаревшей ультразвуковой техники. В этих случаях, получая некачественные эхограммы, специалист может лишь высказать предположение о наличии той или иной патологии и направить беременную для консультации в другое учреждение. Такая возможность у многих врачей есть, но иногда этому мешают излишняя самоуверенность и личные амбиции.
Если действительно у плода при проведении дополнительных УЗИ будет подтверждено наличие каких-либо отклонений в развитии, необходимо подробно объяснить беременной возможные последствия для будущего ребенка. И только она сама примет решение, вынашивать эту беременность или прервать ее.
К сожалению, далеко не все пороки развития плода удается выявить с помощью эхографии, и нередки случаи рождения детей даже с множественными дефектами, которые не были установлены антенатально. Вины врача нет, если диагностика имеющегося порока развития лежит за пределами разрешающей способности современной аппаратуры. К таким отклонениям, например, относятся некоторые пороки сердца, умеренно выраженные деформации лицевого черепа, стоп, кистей, недоразвитие некоторых мозговых структур, синдром Дауна и др. Значительные трудности в выявлении отклонений в развитии плода вызывает и такой объективный фактор, как маловодие или резко выраженное многоводие.
Гипотетический риск возможных повреждений плода при УЗИ вряд ли сопоставим с положительными моментами, которые несет его применение. В частности, это снижение за последние 30-35 лет в экономически развитых странах перинатальной смертности в 3-6 раз, существенное уменьшение числа детей с тяжелой неврологической симптоматикой и ДЦП благодаря своевременной диагностике острой и хронической гипоксии плода.
Применение эхографии способствовало и существенному снижению материнской смертности. Так, за последние 25 лет смертность при внематочной беременности снизилась в 15 раз. Аналогичные данные получены и при своевременной диагностике такой серьезной патологии, как предлежание плаценты и шеечная беременность.
Чрезвычайно важным является вопрос о целесообразности использования эхографии в ранние сроки беременности (I триместр). Многочисленные исследования свидетельствуют, что именно в этот период удается выявить такой важный маркер хромосомной патологии, как увеличение толщины воротникового пространства. Приблизительно в 1/3 случаев это свидетельствует о наличии хромосомной патологии. В 50% это синдром Дауна, в 24% - синдром Эдвардса, в 10% - синдром Тернера, в 5% -синдром Патау и в 11% - другая хромосомная патология. Наряду с этим, УЗИ, проводимое в I триместре беременности позволяет выявить довольно большое число, в основном, несовместимых с жизнью пороков развития плода, а также диагностировать другую акушерскую патологию.
Наш более чем 35-летний опыт работы с диагностическим ультразвуком показывает, что применение эхографии позволяет приблизительно в 90% случаев выявить аномалии развития плода. При этом важно отметить, что 40-50% из них поддается успешной хирургической коррекции. Причем в ряде случаев она должна быть произведена сразу после рождения ребенка (тяжелые пороки сердца, диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода и др.). Иногда хирургическая коррекция осуществляется во время беременности. В основном она производится при обструкции мочевыводящих путей, диафрагмальной грыже, кистозном аденоматозе легких, стенозе аорты и легочной артерии, аномальной монохориальной многоплодной беременности и т.д. Во всех этих случаях необходима очень точная диагностика, которая в настоящее время возможна только при применении эхографии.
В заключение, считаем необходимым отметить, что решение затронутых вопросов мы видим не в ограничении числа УЗИ, проводимых в течение беременности, а в оснащении медицинских учреждений современными ультразвуковыми приборами с высокой разрешающей способностью и в совершенствовании системы подготовки специалистов по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Будущим же мамам советуем доверять диагностику только специалистам, имеющим надлежащие сертификаты.
Владимир ДЕМИДОВ,
руководитель отделения функциональной диагностики, профессор.
Ольга ОЗЕРОВА,
кандидат медицинских наук.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Обсудить статью в форуме»
|
